Tests rapides

• Les TDR sont des examens de biologie médicale, réalisés en laboratoire. La HAS préconise d’y recourir auprès des mêmes populations que les tests automatisables : en diagnostic de rattrapage de patients symptomatiques, en cas de test virologique négatif mais de symptômes évocateurs de COVID-19, et auprès des personnels soignants ou d’établissements d’hébergement collectif qui ont été en contact avec le virus et pour les enquêtes épidémiologiques.
• Les TROD sont réalisables dans davantage de lieux et par tout professionnel de santé (médecins, sages-femmes, infirmier(e)s, pharmaciens…) voire les membres formés de certaines associations qui pourraient les faire en cabinet médical, en officine, à domicile... La HAS recommande leur utilisation dans un champ plus restreint que les TDR et tests automatisables : pour les personnels soignants et d’hébergement collectif et pour les patients symptomatiques sans signes de gravité s’ils présentent des difficultés d’accès à un laboratoire de biologie médicale, mais pas à l’hôpital.

• Les TROD sont des tests d’orientation diagnostique, et non des tests permettant de poser formellement le diagnostic de COVID-19. De ce fait, ils ne peuvent se substituer aux examens de biologie médicale réalisés en laboratoire. Il est nécessaire après un TROD positif de confirmer le résultat par un test sérologique ELISA ou TDR – tests de référence.

Les tests antigéniques détectent l’une des protéines du virus SARS-CoV-2 (généralement la protéine de nucléocapside NP) à partir d’un prélèvement nasopharyngé ou nasal et permettraient, tout comme la détection du génome viral par amplification génique, de poser un diagnostic d’infection par le SARS-CoV-2 en phase précoce. […]
En effet, les tests antigéniques réalisés sur prélèvements nasopharyngés voire nasaux peuvent être des tests  rapides  (15  à  30  minutes),  facile d’utilisation et d’interprétation (contrairement aux tests sérologiques COVID-19 car présence ou absence de plusieurs isotypes) majoritairement présents sous forme de tests unitaires rapides (c’est-à-dire sous forme de Test Diagnostic Rapide (TDR) réalisable par les laboratoires de biologie médicale et potentiellement sous forme de Test Rapide d’Orientation Diagnostic (TROD) par d’autres opérateurs.

Les tests antigéniques développés par les fabricants sont aujourd’hui très hétérogènes. Pour le diagnostic de personnes symptomatiques, la HAS considère que seuls ceux ayant des niveaux de performances élevés pourront être utilisés en alternative aux tests RT-PCR, qui restent la référence.
Dans son avis, elle fixe ainsi des seuils minimaux de performance : le test utilisé doit présenter une sensibilité clinique supérieure ou égale à 80 % (pour limiter le nombre de faux négatifs) - seuil retenu également par l’Organisation mondiale de la santé - et une spécificité clinique supérieure ou égale à 99% (pour s’assurer que les cas positifs sont bien des cas de COVID-19 et pas d’autres virus respiratoires saisonniers). Pour la HAS, ces performances cliniques doivent être établies par le fabricant sur la base d’une étude clinique comparant son test au test RT-PCR nasopharyngé, et portant sur une série d’individus de statut inconnu vis-à-vis du SARS-CoV-2 et avec un intervalle de confiance resserré.

Elle [une évaluation comparative de 6 tests réalisée par le laboratoire de Virologie et le service de santé publique des Hôpitaux Universitaires Henri-Mondor] confirme que, dans les conditions de l’évaluation (sur une banque d’échantillons), « les performances globalement satisfaisantes de certains tests TROD antigéniques en font un outil de choix pour la réalisation de dépistages de masse dans des populations à faible prévalence (aéroports à l’arrivée, universités, entreprises, collectivités, etc), qui échappent aujourd’hui au dépistage par PCR ou qui engorgent inutilement les laboratoires de biologie médicale. Leur rapidité et leur simplicité de mise en œuvre permettent une répétabilité des tests au sein de populations données, cruciale dans un contexte de pandémie rapidement évolutive. Dans ce contexte, les TROD antigéniques permettent d’identifier avec une excellente valeur prédictive les sujets non infectés, et de détecter de façon sensible les sujets infectés avec une forte charge virale, c’est-à-dire les sujets les plus contagieux, afin d’identifier les sujets contacts et de briser les chaines de contamination. Il est rappelé que, pour des raisons règlementaires, les résultats des TROD positifs doivent faire l’objet d’une confirmation par PCR. »
Elle confirme également que pour des sujets symptomatiques, leurs performances sont moins bonnes que la méthode de référence qui est la PCR, comme rappelé par la HAS dans son avis du 25 septembre, (avec pour les tests les plus performants, une sensibilité globale de l’ordre de 60% par rapport à la PCR, proche de 80% pour les 3 premiers jours de symptômes, plus faible pour les jours suivants). […]

En pratique. Fin octobre 2020, les performances des tests antigéniques pour la détection des infections par le Sars-CoV-2 sont encore mal connues. Ces tests sont en général moins sensibles que les tests PCR pour la détection virale, d'où un risque plus élevé de faux négatifs, alors que leurs spécificités sont similaires. Les données d'évaluation des tests antigéniques sont inexistantes en situation de dépistage : leur utilité pour la détection des personnes contagieuses reste à cerner.

En pratique, sous réserve que des tests antigéniques répondant aux préconisations de la HAS soient validés par le CNR, ils constitueraient une alternative pour le diagnostic de covid-19 en apportant en quelques dizaines de minutes des résultats quasiment aussi fiables que les tests PCR quand leur résultat est positif. Leur sensibilité décroît rapidement après le début de l'infection par le Sars-CoV-2, ce qui rend leur utilisation préférable dans les 4 premiers jours de symptômes. Quand la connaissance de l'infection revêt un enjeu particulier, par exemple chez des personnes avec symptômes évocateurs qui sont âgées de plus de 65 ans ou qui ont un risque accru de forme grave de covid-19, il est préférable d'effectuer d'emblée un test PCR. Dans cette situation, si un test antigénique a été effectué et que son résultat est négatif, il est prudent de réaliser un test PCR dans un délai maximal de 7 jours depuis l'apparition des symptômes, afin d'écarter en confiance un diagnostic de covid-19. Leur utilisation en situation de dépistage pose le problème de la fiabilité d'un résultat négatif.

Un autotest COVID est un test antigénique dont le prélèvement et la lecture du résultat peuvent être réalisés seul, d’après les indications fournies par un professionnel et après lecture des conditions d’utilisation et du « guide d’utilisation »fournis lors de l’achat.

Les autotests sont des tests antigéniques. La Haute autorité de Santé impose, pour autoriser ces tests, qu’ils soient en mesure de détecter la présence du virus chez une personne effectivement malade dans 80% des cas a minima, et qu’ils soient en mesure de constater l’absence de virus chez une personne effectivement non malade dans plus de 99% des cas. Ainsi, le risque de faux positifs, c’est-à-dire le risque d’être testé positif alors qu’on n’est en réalité pas porteur du virus, est extrêmement faible : ce risque survient dans moins d’1% des cas.

Le prélèvement des autotests n’étant pas réalisé par un professionnel de santé, mais par l’usager lui-même, la possibilité d’obtenir un “faux négatif” causé par une erreur de prélèvement est bien réelle. Il est donc primordial de garder à l’esprit qu’un résultat négatif ne signifie pas nécessairement que l’utilisateur n’est pas porteur du virus. C’est d’ailleurs le cas de tous les tests disponibles : aucun test ne doit conduire en cas de résultat négatif de lever les gestes barrières.

Le caractère itératif – c’est-à-dire répété plusieurs fois – de l’utilisation des autotests permet cependant d’augmenter leur fiabilité par la répétition régulière des prélèvements.

Moins invasifs que sur prélèvement nasopharyngé, les tests antigéniques sur prélèvement nasal ont l’avantage d’allier rapidité de résultat et possible utilisation de manière répétée chez un plus large public. La HAS a mené en mars dernier une première analyse des études scientifiques sur ces tests, permettant leur utilisation chez les plus de 15 ans. Elle complète aujourd’hui ces travaux en s’appuyant sur une méta-analyse et conclut, à la lumière des récents travaux de modélisation, que ces tests peuvent également être un outil de dépistage chez les moins de 15 ans. Réalisables en tests de diagnostic rapide (TDR), tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) ou autotests, les tests antigéniques sur prélèvement nasal apparaissent pertinents pour briser des chaines de contamination, notamment en milieu scolaire.

Des tests salivaires rapides utiles en cas de symptômes

Un autre type de tests RT-LAMP sur prélèvement salivaire a été développé, nommé EasyCov®. Il s’agit d’un système « intégré ».

La sensibilité du test EasyCov® est satisfaisante pour les patients symptomatiques (84 %). En revanche, la spécificité, elle, ne l’est pas : avec 92 %, il est en dessous des performances minimales requises par la HAS[1]. Par conséquent, la HAS est favorable à son utilisation et à son remboursement   chez les patients symptomatiques pour lesquels le prélèvement nasopharyngé est impossible ou difficilement réalisable. En effet, même si ce test est moins performant que le test RT-PCR nasopharyngé - qui reste le test de référence - cette baisse de sensibilité et de spécificité est compensée par l’acceptabilité et la rapidité de réalisation, avec un résultat en 40 minutes contre plusieurs heures au minimum pour la RT-PCR. Cependant, la moins bonne spécificité impose de réaliser un contrôle par un test RT-PCR sur prélèvement salivaire en cas de test positif. L’absence de données cliniques robustes sur les performances diagnostiques d'EasyCov® chez les personnes asymptomatiques ne permet pas de le recommander, à ce stade, dans cette situation. Cette position sera susceptible d’être revue en cas d’évolution des connaissances scientifiques.