Association AstraZeneca et Moderna en vaccination

Bonjour,

Vous avez reçu une 1^ère injection d’AstraZeneca et en raison de votre âge vous allez recevoir le Moderna pour votre 2^e injection. Vous souhaitez savoir si des études anglaises font état de retours sur cette stratégie vaccinale mise en application.

Nous vous proposons tout d’abord la lecture d’un article du Vidal (l’une des références dans l’information sur les produits de santé) : COVID-19 : utiliser un vaccin à ARN m pour la 2e dose chez les moins de 55 ans primovaccinés avec ASTRAZENECA / Par DAVID PAITRAUD. (12 avril 2021). 

Dans la continuité de ses recommandations émises le 19 mars 2021, suite au risque identifié de thrombose atypique, la HAS* recommande pour les personnes de moins de 55 ans ayant reçu une première dose avec le vaccin COVID-19 AstraZeneca (désormais dénommé VAXZEVRIA) : 

• de maintenir un schéma vaccinal à 2 doses, 

• mais de réaliser la seconde dose avec un vaccin à ARNm** (COMIRNATY ou MODERNA) selon la stratégie prime boost hétérologue, en respectant un délai de 12 semaines entre les doses.

La stratégie prime boost hétérologue fait intervenir 2 plateformes vaccinales (dans ce cas, un vaccin à adénovirus en première injection et un vaccin à ARNm en seconde injection). La recommandation de la HAS de recourir à ce schéma peu utilisé en pratique s'appuie sur plusieurs arguments : 

• les vaccins à adénovirus et les vaccins à ARNm ciblent le même antigène, la protéine S du virus SARS-CoV-2, 

• bien que limitées, des premières données relatives au recours au prime boost hétérologue dans la vaccination anti-SARS CoV-2 sont encourageantes,

• selon les données de pharmacovigilance, les vaccins à ARNm n'ont pas donné lieu à des signaux de sécurité relatifs à des thromboses atypiques. 

[…]
Une deuxième dose : oui, mais avec un vaccin ARNm
Chez les personnes de moins de 55 ans ayant déjà reçu une première dose de vaccin COVID-19 AstraZeneca VAXZEVRIA, la HAS confirme la nécessité de maintenir un schéma à deux doses, mais elle recommande de réaliser cette seconde  dose avec un vaccin à ARNm (COMIRNATY ou MODERNA). Un délai de 12 semaines entre les 2 doses est recommandé.

Pour la HAS, cette stratégie dénommée prime boost hétérologue est un compromis acceptable entre sa recommandation de ne plus utiliser le vaccin VAXZEVRIA chez les moins de 55 ans, tout en maintenant l'injection de 2 doses pour un schéma vaccinal complet.  

En pratique, l'injection d'une dose de vaccin à ARNm suite à une première injection par le vaccin VAXZEVRIA chez des personnes de moins de 55 ans doit s'appliquer dès la mi-avril, dans les régions où les premières initiations de vaccination avec le vaccin d'AstraZeneca ont été réalisées entre le 6 février et le 15 mars 2021. 
[…]
Option retenue : un schéma prime boost hétérologue
Le principe de la technique prime boost hétérologue est d'utiliser des plateformes vaccinales différentes au cours d'un cycle vaccinal (dans le cas suivant, vaccin à adénovirus, puis vaccin à ARNm) avec l'objectif de booster l'immunogénicité.

Plusieurs arguments sont en faveur de ce choix retenu par la HAS pour les personnes de moins de 55 ans : 

• les vaccins à adénovirus ou à ARNm actuellement utilisés dans la vaccination anti-SARS-CoV-2 ciblent le même antigène (protéine S) ;

• cette stratégie est déjà mise à profit dans le contexte du développement de nombreux vaccins notamment des vaccins  contre le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) où elle vise à induire une réponse lymphocytaire T ;

• cette stratégie a également été développée pour les vaccins contre le virus de l'hépatite B (HBV), de l'hépatite C (HCV), le papillomavirus humain (HPV), le virus Influenzae (responsable de la grippe) ou encore le virus T-lymphotrope humain (HTLV) et a conduit plus récemment à l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne pour deux vaccins contre le virus Ebola utilisant des vecteurs viraux.

Pour la HAS, il existe donc "un rationnel scientifique" à proposer cette technique.

Quelques données à l'appui pour démontrer l'intérêt de la stratégie prime boost hétérologue
Selon la HAS, depuis le début des années 2000, des études essentiellement effectuées chez l'animal ou dans des essais de phase 1 et/ou 2 chez l'homme ont montré que cette stratégie présentait plusieurs avantages :

• contourner la réaction immunitaire dirigée contre le vecteur viral, qu'elle soit préexistante ou induite par un vaccin ;

• augmenter l'intensité des réponses immunitaires ;

• renforcer une réponse lymphocytaire T, notamment T CD4+ induite en prime, par un boost susceptible d'aider à l'établissement d'une réponse humorale ;

• diversifier la réponse contre les souches virales tout en augmentant l'intensité des réponses immunitaires contre une souche particulière.

Prime boost hétérologue faisant intervenir un vaccin à adénovirus et un vaccin à ARNm : des études en cours
Très peu de données sont disponibles sur la stratégie prime boost hétérologue avec les plateformes ARNm utilisées à la suite d'une plateforme à adénovirus, mais quelques études en cours suggèrent des résultats encourageants : 

• étude d'immunogénicité menée sur la souris : Spencer AJ, McKay PF, Belij-Rammerstorfer S, Ulaszewska M, Bissett CD, Hu K, et al. Heterologous vaccination regimens with self- amplifying RNA and Adenoviral COVID vaccines induce robust immune responses in mice ; this version posted March 23, 2021 (preprint) [non encore validé par les pairs] ;

• étude d'efficacité menée chez le singe Rhésus macaque, évaluant la supériorité de la co-administration d'un vaccin ADN et d'un vaccin protéique comparativement à l'utilisation de ces vaccins utilisés en prime boost homologue dans la protection contre une infection contre le SARS-CoV-229 : He Q, Mao Q, An C, Zhang J, Gao F, Bian L, et al. Heterologous prime-boost: breaking the protective immune response bottleneck of COVID-19 vaccine candidates. Emerging microbes & infections 2021.

[…]

Pourquoi utiliser un vaccin à ARNm, et non un autre vaccin de type adénovirus ? 
Le choix de recommander un schéma en prime boost hétérologue faisant intervenir un vaccin à ARNm en deuxième injection (boost) plutôt qu'un autre type de vaccin à adénovirus repose sur les arguments suivants :

• les données de pharmacovigilance ne permettent pas d'exclure un effet de classe portant sur l'ensemble des vaccins à vecteur adénoviral (et pas seulement l'adénovirus de chimpanzé utilisé dans VAXZEVRIA) ;

• il n'existe pas à ce jour de signal de sécurité de type thrombose atypique (sinus veineux cérébraux, veine splanchnique/mésentérique) ou thromboses artérielles associées à une thrombopénie avec les vaccins à ARNm. 

Une étude en vie réelle pour évaluer l'efficacité de cette stratégie
La HAS recommande de mettre en place en place très rapidement une étude "en vie réelle", afin d'évaluer en vie réelle la réponse immunitaire conférée par le schéma de vaccination mixte recommandé (vaccin adénovirus/vaccin ARNm).

https://www.vidal.fr/actualites/26937-covid-19-utiliser-un-vaccin-a-arn-m-pour-la-2e-dose-chez-les-moins-de-55-ans-primovaccines-avec-astrazeneca.html

En complément, nous vous proposons la lecture de l’Avis de la Haute Autorité de Santé évoqué dans l’article précédent : Avis n° 2021.0027/AC/SEESP du 8 avril2021 du collège de la Haute Autorité de santé concernant le type de vaccin à utiliser pour la seconde dose chez les personnes de moins de 55 ans ayant reçu une première dose du vaccin AstraZeneca (nouvellement appelé VAXZEVRIA) contre la covid-19.

[ … ] La stratégie de recourir à un schéma de vaccination avec des plateformes vaccinales différentes est appelée prime boost hétérologue. Elle a été largement mise à profit dans le contexte du développement de nombreux vaccins notamment des vaccins anti VIH où elle vise à induire une réponse lymphocytaire T18,19,20. Elle a été développée également pour les vaccins contre HBV, HCV, HPV21, Influenza22, HTLV et a conduit plus récemment à l’obtention d’une AMM européenne pour deux vaccins contre le virus Ebola23utilisant des vecteurs viraux.

[…]

Les plateformes étudiées dans les stratégies de prime boost hétérologue ont été essentiellement les vaccins ADN, les vaccins protéiques et les vecteurs viraux20. On ne dispose que de très peu de données avec les plateformes ARNm si ce n’est les données récentes avec les vaccins anti-SARS CoV2 (cf. infra). Enfin, l’ordre d’administration des vaccins est important : en effet, les vaccins ADN se révèlent plus efficaces lorsqu’ils sont administrés en premier; les vaccins protéiques se révèlent quant à eux plus efficaces lorsqu’ils sont administrés en même temps que les vaccins ADN20.Il est important de souligner que les vaccins actuellement utilisés ou majoritairement en cours de développement dans la vaccination anti-SARS-CoV-2 ciblent le même antigène (protéine S), ce qui permet de soutenir la stratégie de prime boost hétérologue. Or, les données relatives au recours au prime boost hétérologue dans la vaccination anti-SARS-CoV-2 sont encore limitées mais encourageantes. Elles concernent notamment des études d’efficacité de stratégies prime boost hétérologue associant un vecteur adénoviral et un vaccin ARNm menées dans des modèles animaux. Deux études sont actuellement disponibles. La première, disponible sous forme de preprint, est une étude d’immunogénicité menée dans le modèle murin (souris BALB/c et CD1)27. Les deux vaccins utilisés ici sont un vaccin ARNm autoréplicatif codant pour la protéine S et le VAXZEVRIA(ChAdOx1 nCoV-19). Dans ce modèle, les schémas de vaccination hétérologues (ChAdOx1/ARNm comme ARNm/ChAdOx1) induisent des titres en anticorps neutralisant au moins comparables voire plus importants en comparaison à un schéma homologue. La réponse cellulaire induite par les schémas hétérologues est de type CD8+ cytotoxique et CD4+ de type Th1 (IFNγ et TNFα), supérieure également à celle induite par un schéma homologue. De même, dans une autre étude toujours menée dans le modèle murin (BALB/c) 28, l’administration d’un vaccin à vecteur adénoviral (Ad5-nCoV de CanSino) en prime et un autre vaccin à ARNm en boost (PLA/Walvax Biotech) montre que le prime boost hétérologue améliore la réponse en anticorps neutralisants et en IgG anti-S.

[...]

Par ailleurs, une autre étude d’efficacité menée chez le singe Rhésus macaque montre la supériorité de la co-administration d’un vaccin ADN et d’un vaccin protéique comparativement à l’utilisation de ces vaccins utilisés en prime boost homologue dans la protection contre une infection contre le SARS-CoV-229. Ces résultats sont cependant très limités et leur transposition chez l’Homme reste à démontrer. Ainsi, un essai clinique de phase 2 (Com-Cov) est programmé au Royaume-Uni30 (non débuté) afin d’évaluer chez l’Homme différents schémas de prime-boost hétérologue (ChAdOx1/ARNm, ARNm/ ChAdOx1) à différents intervalles (28 et 84 jours) et d‘autres projets d’études sont en cours de finalisation dans le cadre du consortium européen Vaccelerate. Les résultats de ces essais ne seront toutefois pas disponibles avant plusieurs mois.
Les seules données relatives à des stratégies de prime boost hétérologues contre la Covid-19 actuellement disponibles chez l’Homme concernent le vaccin Gam-COVID-Vac (Sputnik V) du laboratoire Gamaleya associant l’adénovirus recombinant (rAd26) en prime, et l’adénovirus recombinant (rAd5) en boost, codant chacun pour la glycoprotéine Spike et injectés en IM à 21 jours d’intervalle. La stratégie prime boost hétérologue est utilisée ici a minima puisque les deux plateformes sont très proches, l’objectif étant essentiellement de contourner la réaction immunitaire dirigée contre le vecteur adénoviral. Les données disponibles semblent montrer un profil satisfaisant de tolérance et une bonne réponse humorale et cellulaire dans les essais de phase 1/231mais encore trop peu de données sont disponibles quant à son innocuité en phase 332ou en « vie réelle ».

En outre, il est important de souligner que, d’une part, le signal de pharmacovigilance n’est pas observé avec les vaccins à ARNm, et que, d’autre part, le mécanisme précis à l’origine du potentiel évènement indésirable grave en cours d’investigation dans le cadre de l’enquête de pharmacovigilance sur le vaccin VAXZEVRIA, ne peut exclure qu’il soit lié au vecteur adénoviral en général et pas seulement limité à l’adénovirus de chimpanzé non réplicatif (ChAdOx1).Par conséquent, faute de recul suffisant sur les vaccins à vecteur adénoviral et dans l’attente des résultats de l’enquête de pharmacovigilance, l’utilisation d’un autre vaccin de ce type est difficile à envisager. […] (pp.4-6)

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2021-04/avis_n2021.0027_ac_seesp_8_avril_2021_college_has_concernant_le_type_de_vaccin_a_utiliser_pour_la_seconde_dose_chez_les_pers.pdf

Nous attirons votre attention sur les nombreuses références d’articles de cet avis qui vous permettront d’avoir des informations plus précises.

A la lecture de ces 2 documents, vous comprendrez donc que les études sont toujours en cours mais que la stratégie de prime boost hétérologue n’est pas une nouvelle technique mais est déjà utilisée pour d’autres vaccins.

En tant que documentalistes, nous ne pouvons aller plus loin dans notre réponse. Nous vous invitons à interroger votre médecin afin de peser les bénéfices-risques encourus par les personnes bénéficiant de cette stratégie vaccinale.

Nous restons bien entendu à votre disposition pour toute recherche documentaire dans le domaine de la santé.

L’Equipe des documentalistes de Questions-santé,
Le service de réponses en ligne de la Cité de la santé.
Service Questions-santé

NB : Nous vous remercions d'avoir autorisé la publication de votre question. Vous pourrez la retrouver dans les pages de la Cité de la santé  (les questions-réponses sont classées par dates)

Réponse du 21/04/21